Krebs ist eine Krankheit der Evolution im Körper. Eine normale Zelle entwickelt sich über eine Folge von Mutationen in Genen, die Wachstum, Teilung und Zelltod steuern, zu einer Population, die den regulatorischen Signalen des Körpers nicht mehr folgt — sie verdrängt ihre Nachbarn vor Ort, dringt in das umliegende Gewebe ein und besiedelt am Ende entfernte Orte (Metastasierung). Der evolutionäre Rahmen — Peter Nowell, 1976, Krebs als klonale Evolution — ordnet die Onkologie seit fast fünfzig Jahren und erklärt unter anderem, warum die meisten Krebsarten schließlich Arzneimittelresistenz entwickeln. Rund 40 % der Menschen in den entwickelten Ländern bekommen im Lauf ihres Lebens die Diagnose Krebs; etwa die Hälfte stirbt daran.
Die Hallmarks of Cancer von Hanahan und Weinberg (2000, seither zweimal aktualisiert) fassen den malignen Phänotyp als kleinen Satz erworbener Fähigkeiten. Die Zelle wird durch Aktivierung von Onkogenen (RAS, MYC, EGFR, HER2) unabhängig von Wachstumssignalen; durch Verlust von Tumorsuppressoren (TP53, der Wächter des Genoms, ist in rund der Hälfte aller Krebsarten mutiert) unempfindlich gegen Anti-Wachstums-Signale; umgeht die Apoptose; bricht durch Reaktivierung der Telomerase aus der replikativen Seneszenz aus; lockt neue Blutgefäße an; und überschreitet Gewebegrenzen, um entfernte Orte zu besiedeln — die Metastasierung verantwortet rund neunzig Prozent der Krebstodesfälle. Das Update von 2011 fügte den deregulierten Stoffwechsel (den Warburg-Effekt) und die Immunflucht hinzu. Die Hallmarks fallen aus der Evolution einer Zellpopulation heraus: die meisten Krebsarten brauchen fünf bis zehn Treibermutationen über Tausenden Passagier-Mutationen.
Krebs als Evolution-im-Körper zu lesen, zieht sich durch die Behandlungslandschaft. Die Tumorheterogenität — ein einzelner Tumor ist genetisch ein ganzer Wald aus Subklonen, durch die Einzelzell-Sequenzierung heute sichtbar — ist der strukturelle Grund, warum gezielte Therapien dramatische Anfangsantworten erzielen und dann versagen; das Medikament selektiert den resistenten Subklon, der in niedriger Frequenz schon vorhanden war. Das Mikromilieu aus Stroma, Immunzellen und Blutgefäßen entwickelt sich mit dem Tumor mit. Die Krebs-Genom-Atlanten (TCGA, ICGC) haben die Treiberlandschaften jedes wichtigen Krebstyps katalogisiert. Erbliche Syndrome (BRCA1/2, Lynch, Li-Fraumeni) machen rund ein Zehntel der Fälle aus; der Rest ist sporadisch, mit Karzinogenen (Tabak, UV, ionisierende Strahlung, bestimmte Viren, chronische Entzündung), die entweder die Mutationsraten erhöhen oder die Selektion verändern.
Die Behandlung ist durch zielgerichtete Therapie — angefangen mit Imatinib bei der BCR-ABL+ chronisch-myeloischen Leukämie und heute ausgeweitet auf die wichtigsten Krebsarten — und durch Immuntherapie umgekrempelt worden; Checkpoint-Inhibitoren (anti-PD-1, anti-CTLA-4) und CAR-T-Zellen erzeugen dauerhafte Remissionen in Fällen, die zuvor als unheilbar galten. Flüssigbiopsien, die zirkulierende Tumor-DNA sequenzieren, überwachen das Ansprechen und entdecken Rückfälle; Multi-Cancer-Früherkennungstests wie Grails Galleri screenen aus einer einzigen Blutprobe per Methylierungsmuster auf viele Krebsarten gleichzeitig. HPV-Impfungen haben den Gebärmutterhalskrebs drastisch zurückgedrängt; die Raucherentwöhnung bleibt der größte Präventionshebel. Die Fünf-Jahres-Überlebensraten haben sich bei den meisten großen Tumorarten verbessert, doch ein großer Teil des Gewinns kam aus früherer Erkennung — nicht aus besserer Behandlung der fortgeschrittenen Erkrankung.