Alexander Fleming — Entdecker des Penicillins 1928 — warnte in seiner Nobelpreisrede von 1945: „Es ist nicht schwer, Mikroben im Labor gegen Penicillin resistent zu machen, indem man sie Konzentrationen aussetzt, die zum Töten nicht ausreichen, und gelegentlich ist dasselbe schon im Körper geschehen … Es droht die Gefahr, dass der Unwissende sich leicht unterdosiert und seine Mikroben durch nicht-tödliche Mengen des Medikaments resistent macht.“ Er hatte exakt recht. Schon in den späten 1940er Jahren war der penicillinresistente Staphylococcus aureus klinisch fest etabliert. In den 1960ern folgte der methicillinresistente S. aureus (MRSA). In den 2010ern Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae und das pan-resistente Acinetobacter baumannii. Parallel war die Pipeline neuer Antibiotika eingebrochen (weniger als ein halbes Dutzend wirklich neuer Klassen ist seit 1970 in den klinischen Einsatz gekommen). Die Antibiotikaresistenz ist die im Zeitraffer ablaufende Gesundheitskrise des 21. Jahrhunderts — und sie ist natürliche Selektion in Echtzeit, in einer Petrischale oder auf einer Krankenhausstation.
Antibiotika wirken, indem sie Angriffspunkte angreifen, die Bakterienzellen brauchen, menschliche Zellen aber entweder nicht haben oder anders nutzen. β-Laktame wie Penicillin stören die Zellwandsynthese; Aminoglykoside, Makrolide und Tetrazykline binden an bakterielle Ribosomen und stören die Translation; Fluorchinolone hemmen die DNA-Gyrase; Sulfonamide blockieren die Folatsynthese; Glykopeptide wie Vancomycin greifen Zellwandvorläufer an. Jedes Ziel verschafft einem ein Zeitfenster klinischer Wirksamkeit, und jedes Fenster wird von derselben evolutionären Logik wieder zugeschlagen. Bakterien erwerben Resistenz durch eine Mischung aus enzymatischer Inaktivierung des Wirkstoffs, Veränderung oder Ersatz des Wirkortes, Effluxpumpen, die das Antibiotikum schneller hinausbefördern, als es eindringen kann, und verringerter Membrandurchlässigkeit. Was das lokale Wettrüsten in ein globales kippen lässt, ist der horizontale Gentransfer: Resistenzgene reisen auf Plasmiden, Transposons und Bakteriophagen, die zwischen Bakterienarten und sogar zwischen Gattungen wandern, sodass ein Resistenzallel, das in einer Umweltmikrobe entsteht, einen klinischen Erreger erreichen und innerhalb von Jahren statt der geologischen Zeiträume vertikaler Vererbung zum global epidemischen Stamm werden kann.
Der Selektionsdruck dahinter ist gewaltig und zum Großteil hausgemacht. Menschen verbrauchen rund zweihunderttausend Tonnen Antibiotika pro Jahr, der überwiegende Teil davon geht in Nutztiere, oft in subtherapeutischen Dosen, die zum Selektieren von Resistenz besser geeignet sind als zum Töten von Erregern. Krankenhäuser ballen verletzliche Patienten, Antibiotikagebrauch und Resistenzgene auf engem Raum — sie sind zu Brennpunkten der Evolution resistenter Keime geworden; Abwasser, Boden und landwirtschaftliche Abflüsse tragen die Resistenzgene zurück in die Umweltreservoirs, in denen der Kreislauf seinen Anfang nahm. Die globale Belastung lag nach der Lancet-Schätzung von 2022 bei rund 1,27 Millionen Todesfällen, die 2019 unmittelbar antibiotikaresistenten bakteriellen Infektionen zuzurechnen waren — vergleichbar mit HIV oder Malaria —, mit mehreren Millionen weiteren, an denen Resistenz beteiligt war. Das strukturelle Problem ist, dass die Antibiotika-F&E-Pipeline seit vierzig Jahren einbricht: kurze Behandlungszyklen werfen geringe Margen ab, der Resistenzdruck nach Markteintritt erodiert den langfristigen Wert, und mehrere große Pharmaunternehmen haben die antimikrobielle Forschung ganz aufgegeben. Die Bedrohung, die Fleming in seiner Nobelpreisrede angesprochen hat, tritt genau so ein, wie er warnte, und die neue Pipeline aus Phagentherapien, KI-entdeckten Verbindungen wie Halicin (Stokes et al., 2020) und bakteriellen Impfstoffen rennt einer Kurve hinterher, die sich seit den 1980er Jahren in die falsche Richtung biegt.
Antibiotikaresistenz gilt heute als globale Sicherheitsbedrohung ersten Ranges, nicht mehr bloß als klinisches Ärgernis. Die WHO führt eine Liste prioritärer Erreger, um die Forschung zu lenken, und der einflussreiche O'Neill-Bericht von 2016 veranschlagte bei unverändertem Trend bis zu zehn Millionen Tote jährlich bis 2050 — eine umstrittene, aber richtungsweisende Zahl. Die Antwort der Politik läuft auf zwei Gleisen: Antibiotic Stewardship — gezielter und kürzer verordnen, den Einsatz in der Tierhaltung senken, durch Schnelldiagnostik gleich das richtige Mittel wählen — und Anreize, um die Pipeline wieder zu füllen, darunter abonnementartige Vergütungen, die ein neues Antibiotikum für seine Verfügbarkeit honorieren statt für seine Absatzmenge. Auch das maschinelle Lernen fördert inzwischen wirklich neue Kandidaten aus einem chemischen Raum zutage, der von Hand nicht zu durchmustern ist. Resistenz lässt sich nicht besiegen, nur bewirtschaften — das Ziel ist, die Kurve zu biegen, nicht zu brechen.