Antibiotikaresistenz

Gegen jedes bisher eingesetzte Antibiotikum haben Bakterien Resistenzen entwickelt, manchmal binnen Monaten — natürliche Selektion in Echtzeit, und die gesundheitliche Notlage, die sich in Zeitlupe vollzieht.

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1945 unterbrach sich Alexander Fleming in seiner Nobelvorlesung für eine Warnung. Siebzehn Jahre zuvor hatte er das Penicillin entdeckt; nun sagte er, das Versprechen des Mittels trage eine Falle in sich. Wer Mikroben eine Dosis zumutet, die zum Abtöten nicht reicht, bringt ihnen nur bei, sie zu überstehen — der nachlässige Patient, der sich zu knapp dosiert, züchtet sich seinen eigenen resistenten Stamm heran. Fleming behielt recht, und das schneller, als fast irgendjemand erwartet hatte: Penicillinresistente Staphylokokken gehörten schon wenige Jahre nach dem breiten Einsatz zum klinischen Alltag, und auf jede neue Antibiotikaklasse seither haben die Bakterien früher oder später dieselbe Antwort gefunden. Antibiotikaresistenz ist natürliche Selektion in Echtzeit, in der Petrischale wie auf der Krankenhausstation, und sie ist der Notfall der modernen Medizin, der in Zeitlupe abläuft.

Antibiotika setzen an den Unterschieden zwischen Bakterienzelle und menschlicher Zelle an: Penicillin und seine Verwandten zerstören die Zellwand, die Bakterien brauchen und die uns fehlt; andere Wirkstoffe legen das bakterielle Ribosom lahm oder verhindern, dass die DNA kopiert wird. Jeder Wirkstoff verschafft ein Zeitfenster klinischer Brauchbarkeit, und jedes dieser Fenster schließt dieselbe evolutionäre Logik. In einer riesigen Population trägt irgendwo schon eine Handvoll Zellen eine Mutation, die den Wirkstoff unschädlich macht, seinen Angriffspunkt verändert oder ihn wieder aus der Zelle hinauspumpt; das Antibiotikum tötet die Nachbarn und überlässt den Überlebenden das Feld. Aus dem lokalen Scharmützel wird ein globaler Vorgang durch den horizontalen Gentransfer: Resistenzgene sitzen auf DNA-Ringen, die Bakterien untereinander weiterreichen — zwischen Individuen, zwischen Arten, sogar zwischen Gattungen. Eine Abwehr, die in einer harmlosen Bodenmikrobe entsteht, erreicht so binnen weniger Jahre einen gefährlichen Erreger, statt der Äonen, die die gewöhnliche Vererbung dafür bräuchte.

Der Selektionsdruck dahinter ist gewaltig und zum großen Teil selbst gemacht. Weltweit werden Antibiotika zu Hunderttausenden Tonnen verbraucht, ein großer Teil davon in niedriger Dosierung an Nutztiere verfüttert — also genau unter den Bedingungen, die Resistenz begünstigen, ohne irgendetwas zu heilen. Krankenhäuser bringen kranke Menschen, hohen Wirkstoffverbrauch und resistente Keime auf denselben Fluren zusammen, und über die Abwässer der Landwirtschaft gelangen die Gene zurück in die Umwelt, aus der sie stammen. Die erste weltweite Schätzung rechnete für 2019 mehr als eine Million Todesfälle unmittelbar resistenten Infektionen zu — die Größenordnung der Malaria. Das tiefste Problem aber ist ökonomisch: Ein Antibiotikum wird nur kurz eingenommen und entwertet sich selbst, sobald Resistenzen aufkommen; die Erträge bleiben mager, und bis in die 2020er Jahre hatten die meisten großen Hersteller die Entwicklung neuer Mittel aufgegeben. Die Bedrohung, die Fleming benannt hat, trifft pünktlich ein, und was ihr entgegengesetzt wird — Phagentherapien, maschinell entdeckte Wirkstoffe, Impfstoffe gegen Bakterien — läuft einer Kurve hinterher, die sich seit vierzig Jahren in die falsche Richtung biegt.

Warum jetztResistenz gilt heute als Sicherheitsproblem, nicht mehr als klinische Fußnote. Die Weltgesundheitsorganisation führt eine Prioritätenliste jener Erreger, für die am dringendsten neue Wirkstoffe gebraucht werden, und eine einflussreiche Übersichtsarbeit von 2016 rechnete bei unverändertem Trend mit bis zu zehn Millionen Toten jährlich bis 2050 — eine umstrittene Zahl, die die politische Lage dennoch neu sortiert hat. Die Antwort läuft auf zwei Gleisen: Stewardship, also engere und kürzere Verordnungen, weniger Einsatz in der Tierhaltung, Schnelldiagnostik, damit gleich das passende Mittel gegeben wird; und neue Anreize, etwa Vergütungen nach Abonnementmodell, die ein Unternehmen dafür bezahlen, ein Antibiotikum verfügbar zu halten, statt möglichst viel davon abzusetzen. Besiegen lässt sich Resistenz nicht, bewirtschaften schon — das Ziel ist, die Kurve zu biegen, nicht sie zu brechen.