1906 stellte der deutsche Psychiater Alois Alzheimer auf einer Tagung in Tübingen einen Fall vor: Auguste Deter, 51 Jahre alt, mit fortschreitendem Gedächtnisverlust, Desorientierung, Paranoia und schließlich vollständigem Verlust des Wiedererkennens. In der Obduktion zeigte ihr Gehirn extrazelluläre Plaques zwischen den Neuronen und intrazelluläre Bündel in ihnen. Der Vortrag war schlecht besucht, die Veröffentlichung kaum beachtet. Ein Jahrhundert später ist die Alzheimer-Krankheit die häufigste Ursache von Demenz, betrifft schätzungsweise 55 Millionen Menschen weltweit und soll sich bis 2050 verdreifachen — und trotz dreißig Jahren intensiver pharmazeutischer Investitionen wurden die ersten krankheitsmodifizierenden Wirkstoffe erst 2023–24 zugelassen.
Auf die Alzheimer-Krankheit entfallen 60–70 % aller Demenzen. Zwei pathologische Kennzeichen definieren sie: Amyloid-β-Plaques (extrazelluläre Aggregate aus fehlerhaft gespaltenem Amyloid-Vorläuferprotein) und neurofibrilläre Bündel (intrazelluläre Aggregate aus hyperphosphoryliertem Tau-Protein). Die Pathologie breitet sich in einer charakteristischen anatomischen Abfolge aus — erst entorhinaler Kortex, dann Hippocampus, dann Assoziationskortizes, schließlich nahezu der gesamte Kortex — und der klinische Verlauf folgt: zuerst Verlust des episodischen Gedächtnisses, dann exekutive Funktionen, Sprache und visuell-räumliche Defizite, am Ende globale Demenz. APOE-ε4 ist der stärkste häufige genetische Risikofaktor (drei- bis vierfach für Heterozygote, etwa zwölffach für Homozygote); GWAS-Studien haben Dutzende weitere Gene identifiziert, viele davon in Immun- und Lipid-Stoffwechselwegen. Das Alter ist von allen Faktoren der stärkste (die Inzidenz verdoppelt sich nach dem 65. Lebensjahr etwa alle fünf Jahre), und die Lancet-Kommission zu Demenz (2024) schätzt, dass rund 45 % der Fälle durch das Angehen modifizierbarer Faktoren — Bluthochdruck, Diabetes, Hörverlust, soziale Isolation, Bewegungsmangel, Depression — verhindert oder hinausgezögert werden könnten.
Die ersten krankheitsmodifizierenden Wirkstoffe — Aducanumab (2021, umstritten), Lecanemab (2023), Donanemab (2024) — sind Anti-Amyloid-Antikörper, die Plaques abräumen und eine moderate Verlangsamung des klinischen Abbaus erreichen (rund 25–35 % Reduktion der Progressionsrate über 18 Monate im Frühstadium), bei erheblichen Kosten (26.000–32.000 $/Jahr) und nicht-trivialen Nebenwirkungen (ARIA — amyloidbedingte Bildgebungsauffälligkeiten samt Hirnschwellung und Mikroblutungen bei 10–30 % der behandelten Patienten). Ob diese Mittel Kosten und Risiko wert sind, wird derzeit aktiv abgewogen; die Kostenübernahme durch Versicherungen ist begrenzt und an Bedingungen geknüpft. Anti-Tau-Antikörper befinden sich in der Entwicklung; GLP-1-Agonisten (Semaglutid) werden zur Prävention untersucht. Die grundsätzlich offene Frage lautet, ob das Modifizieren von Amyloid ausreicht — oder ob die Amyloid-Hypothese nach dreißig Jahren zwar endlich kausal bestätigt, aber nur als ein Bestandteil einer komplexeren Krankheit zu lesen ist.